Sovyetler Birliği Sağlık Sistemi

Özet

Bu yazı, Sovyetler Birliği'ndeki sağlık sisteminin temel ilkelerini, tarihsel gelişimini ve yaşadığı dönüşümleri analiz etmektedir. Sistemin iki farklı ve zamanla çelişen yüzü ortaya konmaktadır: 1917 Ekim Devrimi sonrası inşa edilen önleyici hekimlik odaklı toplumcu model ve 1930'lardan itibaren "hızlı sanayileşme" politikalarıyla başlayan, tedavi hekimliğine ve merkezileşmiş hastane yapısına doğru evrilen pragmatik model.

Temel Bulgular:

1. Devrimci Kuruluş İlkeleri: Sovyet sağlık sistemi, dünyada bir ilk olarak sağlığı bireysel bir sorun olmaktan çıkarıp toplumsal bir sorumluluk olarak tanımlamıştır. Temelini; devlet kontrolü, birlik, planlama, ücretsiz ve nitelikli hizmete evrensel erişim ve en önemlisi, paradigmayı tedaviden hastalıkları önlemeye (profilaksi) kaydıran bir anlayış oluşturmuştur. Bu yaklaşım, dispanserizasyon sistemi, sosyal hijyen ve halkın yönetime aktif katılımı gibi yenilikçi mekanizmalarla hayata geçirilmiştir.

2. Devlet Karakteri ve Planlama: Sağlık hizmetleri, ulusal ekonomik planın ayrılmaz bir parçası olarak görülmüş, bu sayede geri kalmış bölgelerde ve kırsal kesimde sağlık altyapısı hızla geliştirilmiş, kent ve kır arasındaki eşitsizlikler büyük ölçüde giderilmiştir. Tüm sağlık kurumları devlet mülkiyetinde olup, merkezi bir bütçeden finanse edilmiştir.

3. Önleyici Hekimlikten Tedavi Hekimliğine Evrim: Sistemin mimarı N. A. Semaşko'nun öncülük ettiği önleyici hekimlik (profilaksi) anlayışı, 1930'lu yıllarda "hızlı sanayileşme" hedefi doğrultusunda zayıflamıştır. Öncelik, sağlıklı bir toplum yaratmaya yönelik geniş sosyal ve ekonomik tedbirlerden (sağlıklı konut, beslenme vb.), endüstriyel emek gücünün verimliliğini korumaya yönelik tıbbi tedbirlere ve tedavi hizmetlerine kaymıştır.

4. Yapısal Dönüşüm ve Çözülme: Başlangıçta önleyici hizmetlerin merkezi olan dispanserler ve poliklinikler, zamanla önemini yitirmiş ve 1947-1956 arasındaki yasalarla hastanelerin bünyesine alınmıştır. Bu durum, sağlık sisteminin hastane merkezli bir yapıya bürünmesine, uzmanlaşmanın ve hekimler arası hiyerarşinin artmasına, sevk zincirinin kırılarak bakımda sürekliliğin zayıflamasına yol açmıştır. Bütüncül ve birleşik yapı, yerini parçalı ve çok başlı bir sisteme bırakmıştır.

5. İdeolojik Çelişkiler: Devrimin ilk yıllarında kadınları özgürleştirmeyi amaçlayan ve 1920'de kürtajı serbest bırakan ilerici politikalar, 1936'da pronatalist (doğum yanlısı) yaklaşımlarla kısıtlanmıştır. Bu, sistemin kuruluş ideallerinden nasıl uzaklaşıldğının en somut göstergelerinden biridir.

Sonuç olarak, Sovyet sağlık sisteminin sadece başarıları ve teorik üstünlükleri değil, aynı zamanda politik ve ekonomik önceliklerdeki değişimlerin bu sistemi nasıl aşındırdığı ve başlangıçtaki toplumcu karakterinden uzaklaştırdığı ortaya konulmaktadır.

1. Sovyet Sağlık Sisteminin Temel İlkeleri ve Yapısı (1956 Perspektifi)

Nikolai Vinogradov'un 1956 tarihli metni, Sovyet sağlık sistemini sosyalist inşanın ayrılmaz bir parçası ve kapitalist sistemlerdeki sağlık hizmetlerinden kökten farklı, üstün bir model olarak sunmaktadır. Bu modelin temel direkleri şunlardır:

1.1. Devlet Karakteri, Birlik ve Planlama

Sovyet sağlık sistemi, doğası gereği bir devlet hizmetidir. Bu, onu özel sektörün ve pazar dinamiklerinin insafına bırakılmış kapitalist ülke modellerinden ayırır.

• Anayasal Güvence: SSCB Anayasası'nın 120. Maddesi, her yurttaşın yaşlılık, hastalık ve engellilik durumunda sağlık bakımı hakkını garanti altına alır. Bu hak, ücretsiz sağlık hizmetleri ve yaygın bir tesis ağı ile güvence altına alınmıştır.

• Merkezi Yönetim ve Birlik: 11 Temmuz 1918'de V. I. Lenin'in imzaladığı kararname ile dağınık haldeki tüm tıbbi hizmetler tek bir çatı altında, Halk Sağlığı Halk Komiserliği'nde (daha sonra Bakanlık) birleştirilmiştir. Bu, kaynakların verimli kullanılmasını ve standartların ülke geneline yayılmasını sağlamıştır. N. A. Semaşko'nun belirttiği gibi, "tıbbi kurumların tek bir kurum altında birleştirilmesinin özgünlüğü" sistemin temelini oluşturur.

• Planlı Gelişim: Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, ulusal ekonomik planın bir parçasıdır. Bu planlama, özellikle Urallar, Sibirya ve Uzak Doğu gibi sanayi bölgeleri ile daha önce yetersiz hizmet alan ulusal cumhuriyetlerde tıbbi altyapının hızla genişletilmesini mümkün kılmıştır.

    ◦ Veriler: Tacikistan'da hastane sayısı 1917-1941 arasında 75,4 kat, Kırgızistan'da 29,5 kat artmıştır. 1928'e gelindiğinde hastane yatak sayısı devrim öncesine göre 70.000 artmıştır.

1.2. Profilaksi (Önleyici Hekimlik) Felsefesi

Sovyet tıbbının en ayırt edici özelliği, odağını hastaları tedavi etmekten, hastalıkların ortaya çıkmasını önlemeye kaydırmasıdır.

• Teorik Zemin: Bu yaklaşım, organizmanın çevresiyle ayrılmaz bir bütün olduğu ve sağlığın belirleyicisinin sosyal koşullar (barınma, çalışma, beslenme) olduğu yönündeki Marksist-Leninist anlayışa dayanır. Bu, sağlığı kalıtım gibi biyolojik faktörlere indirgeyen "gerici" bilim anlayışlarına bir meydan okumadır.

• Tarihsel Kökenler: Bu ilkenin kökleri I. M. Sechenov, S. P. Botkin ve N. I. Pirogov ("Gelecek önleyici hekimliğindir") gibi ilerici Rus hekimlerinin çalışmalarına dayandırılır.

• Uygulama Yöntemi: Dispanserizasyon:

    ◦ N. A. Semaşko'nun tanımına göre dispanser, pasif bir şekilde hastanın gelmesini bekleyen bir kurum değildir. Aktif olarak sağlıklı ve hasta nüfusu takip eder, hastalığı erken evrede saptar, çalışma ve yaşam koşullarını iyileştirmeye yönelik tedbirler alır ve halkı hijyen konusunda eğitir.

    ◦ Sanayi kuruluşları, okullar, hamile kadınlar ve çocuklar gibi belirli gruplar sürekli dispanser gözetimi altındadır.

1.3. Herkese Nitelikli ve Ücretsiz Tıbbi Yardım

Sistem, nitelikli tıbbi yardımı tüm yurttaşlar için erişilebilir kılmayı hedefler.

• Personel Artışı:

    ◦ Doktorlar: Devrim öncesi 20.000 olan doktor sayısı 1953'te 277.000'e yükselmiştir.

    ◦ Ara Sağlık Personeli: "Feldsher" (hekim yardımcısı), ebe ve hemşire sayısı 50.000'den 900.000'e çıkmıştır.

    ◦ Eğitim Kurumları: 15 olan tıp fakültesi sayısı 84'e çıkarılmıştır.

• Ulusal Kadrolar: Her birlik cumhuriyeti, kendi dilinde eğitim veren tıp fakültelerine sahip olmuş, bu da halkın kendi dilini konuşan ve kültürünü bilen hekimlerden hizmet almasını sağlamıştır. Örneğin Ermenistan'da hekimlerin %92'si, Gürcistan'da ise %82'si yerli halktandır.

• Kadınların Rolü: Sovyet Anayasası'nın 122. Maddesi kadınlara erkeklerle tam eşitlik sağlar. Doktorların yarısından fazlası kadındır. Annelik, "Kahraman Anne" unvanı gibi onursal unvanlarla yüceltilmiş ve geniş bir kreş, anaokulu ve doğumevi ağı ile desteklenmiştir.

1.4. Bilim ve Halk Sağlığının Bütünleşmesi

Bilimsel gelişmeler, sosyalist inşanın bir aracı olarak görülür ve doğrudan halk sağlığı hizmetlerine entegre edilir.

• Kurumsal Yapı: SSCB Tıp Bilimleri Akademisi, 30'dan fazla araştırma enstitüsü ile tıp bilimini koordine eder.

• Planlı Araştırma: Bilimsel araştırmalar, grip, kanser ve kalp-damar hastalıkları gibi en acil halk sağlığı sorunlarına odaklanacak şekilde devlet tarafından planlanır.

• Yaygınlaştırma: Bilimsel bulgular, 40'tan fazla tıp dergisi, kongreler ve konferanslar aracılığıyla hızla pratisyen hekimlere ulaştırılır. Pratisyen hekimler de bilimsel araştırmalara aktif olarak katılır.

1.5. Toplum Katılımı ve Halk Karakteri

Sistem, başarısını halkın ve kitle örgütlerinin aktif katılımına borçludur. V. I. Lenin'in "emekçileri ve yoksulları devlet yönetiminin günlük işlerine çekmek" sözü bu alanda da hayata geçirilmiştir.

• Katılım Mekanizmaları:

    ◦ Yerel Sovyetler bünyesindeki Daimî Halk Sağlığı Komisyonları.

    ◦ Fabrika komitelerindeki Sosyal Sigorta Konseyleri.

    ◦ Tıbbi kurumlarda kurulan ve işçi temsilcilerinin de yer aldığı Yardım Konseyleri.

    ◦ 17,5 milyonu aşan üyesiyle Kızılhaç ve Kızılay Cemiyetleri.

2. Evrim, Çelişkiler ve Toplumcu Modelin Zayıflaması (Eleştirel Perspektif)

Akif Akalın'ın çevirmen önsözü ve ek okuma metinleri, Vinogradov'un sunduğu ideal tabloya eleştirel bir mercek tutarak sistemin zaman içinde kuruluş felsefesinden nasıl uzaklaştığını gözler önüne serer.

2.1. Devrimin Paradigma Değişimi: Tedaviden Önlemeye Geçiş

Ekim Devrimi'nin sağlık alanındaki en büyük "devrimi", Henry E. Sigerist'in de belirttiği gibi, binlerce yıllık tedavi odaklı tıp anlayışını yıkarak "önleyici hekimlik dönemini" başlatmasıdır.

• Sağlığın Sosyal Tanımı: Hastalıklar, bireysel ve biyolojik olgular olmaktan çıkarılıp, temelinde sosyal ve ekonomik koşulların yattığı toplumsal sorunlar olarak tanımlanmıştır. Bu, "sosyal hijyen" disiplininin doğmasına ve mücadelenin odağına barınma, beslenme gibi sosyal belirleyicilerin alınmasına yol açmıştır.

• Demokratikleşme: Sağlık hizmetlerinin planlanmasına ve denetimine sendikalar, fabrika komiteleri ve yerel Sovyetler dahil edilerek "işçilerin kendi sağlıklarına kendilerinin sahip çıkması" ilkesi benimsenmiştir. Tıpta hekim otoritesine dayalı hiyerarşi kırılarak "deprofesyonelleşme" yönünde adımlar atılmıştır.

2.2. İdeallerden Sapma: "Hızlı Sanayileşme" ve Tedavi Odaklı Dönüşüm

1928'de Birinci Beş Yıllık Plan ile başlayan "hızlı sanayileşme" politikası, sağlık sisteminde köklü bir kırılmaya neden olmuştur.

• Önceliklerin Değişmesi: Sağlık hizmetlerinin odağı, genel halkın sağlığını korumaktan, kilit sanayi sektörlerindeki emek gücünün üretkenliğini sürdürmeye kaymıştır. Bu, bütçenin ve kaynakların önleyici hizmetlerden tedavi hizmetlerine aktarılmasına yol açmıştır.

• Semaşko'nun Ayrılışı: Sistemin mimarı Nikolay Semaşko'nun bu yeni politikaları benimsemeyerek 1930'da görevinden ayrılması, bu sapmanın en önemli sembolüdür.

• Kavramsal Değişim: "Önleyicilik", artık geniş sosyal ve ekonomik tedbirler yerine; aşılama, tarama gibi daraltılmış "tıbbi tedbirler" olarak anlaşılmaya başlanmıştır.

2.3. Sağlık Sisteminin Yapısal Parçalanması ve Çöküşü

Hızlı sanayileşme politikası, Semaşko'nun kurduğu bütüncül ve birleşik sağlık sistemini parçalamıştır.

• Parçalı Yapı: Genel sağlık sisteminin yanı sıra, ondan ayrı ve özerk bir işçi sağlığı sistemi, çocuk bakım merkezleri ağı ve çevre sağlığı hizmetleri örgütlenmiştir. Bu durum, "çok başlılığa" ve koordinasyon sorunlarına yol açmıştır.

• Hastanelerin Yükselişi: Öncelik birinci basamaktan hastanelere kaymış, Sovyetler Birliği yatak sayısı bakımından dünyada ilk sıraya yükselmiştir.

• Çöküş Yasaları:

    ◦ 1947 Poliklinik Hastane Reorganizasyon Yasası: Poliklinikler hastanelerin bünyesine alınmıştır.

    ◦ 1956 Düzenlemesi: Sanitasyon-Epidemiyoloji (SANEPİD) İstasyonları da hastanelere bağlanmıştır.

    ◦ Bu yasalarla önleyici hizmetler hem idari hem de işlevsel olarak tedavi hizmetlerine tabi kılınmış, toplumcu tıbbın temeli olan birinci basamak etkisizleştirilmiştir.

2.4. Deprofesyonelleşmeden Geri Adım ve Artan Hiyerarşi

Sanayileşme ve tedavi odaklı sistem, tıpta uzmanlaşmayı ve hiyerarşiyi yeniden güçlendirmiştir.

• Uzmanlaşma Vurgusu: Devrimin ilk yıllarındaki genel pratisyenlik vurgusu yerini uzman hekimliğe bırakmıştır.

• Hiyerarşinin Geri Dönüşü: Hastanelerde çalışan uzman hekimler, birinci basamaktaki pratisyen hekimlerden daha "değerli" görülmeye başlanmış, bu durum feldsher ve hemşirelerin statü kaybına uğramasına neden olmuştur.

2.5. İlerici Politikaların Zayıflaması

• Kürtaj Kısıtlaması: 1920'de yasal hale getirilen ve ücretsiz sunulan kürtaj hizmetine, nüfus artışını teşvik etme amacıyla 1936'da kısıtlamalar getirilmiştir. Bu, devrimin kadın özgürlüğü idealinden önemli bir geri adımdır.

• Doğum Teşviki: Kadınları ev işlerinden kurtarmak için semt mutfakları kuran anlayışın yerini, daha çok çocuk doğurmaları için kadınlara ödüller veren bir anlayış almıştır.

Yararlanılan kaynak: SOVYETLER BİRLİĞİ'NDE SAĞLIĞIN KORUNMASI, Nikolai Arkadyevich Vinogradov, Foreign Languages Publishing House Moskova – 1956, Çeviri: Akif Akalın